如何讓車隊安全和車輛安全能夠真正的走進物流行業(yè),晚上卡友的一篇紅頭文件是對陜西安康810惡性撞隧道事故的處理意見。洋洋灑灑,數(shù)萬言。這樣文件性的東西是否能阻止下一次事故的再次發(fā)生,沒有人能保證。不查不知道,一查才發(fā)現(xiàn)隱患如此之多,看來事故發(fā)生的偶然性中一定有必然。
該罰的罰,該查的查,再深刻檢討也挽救不回幾十條人命。如何做才能將真正安全駕駛貫徹到車隊和駕駛員?而且方式、方法還要接地氣、能持久,不能搞成運動、走過場,擺樣子應付檢查,我想我們已經有答案了,大家拭目以待。
1月12日,國家安全監(jiān)管總局下發(fā)《關于陜西安康京昆高速“8·10”特別重大道路交通事故結案的通知》,其中“附件”為國務院陜西安康京昆高速“8 ? 10”特別重大道路交通事故調查組所作《陜西安康京昆高速“8?10”特別重大道路交通事故調查報告》(簡稱《調查報告》)。由此,全國上下關注的事故最終原因浮出水面,相關處理結果也公之于眾。
該份1.7萬字的調查報告,是一部警鐘長鳴的警示錄,從中我們可以看到,在整個道路運輸系統(tǒng)之中,安全生產并非輕而易舉之事,安全不是簡單的標語、口號,那些以習為常的錯誤細節(jié),那些稍稍的馬虎之情,那些心存僥幸的一閃念,那些經不起考驗的經驗主義……都可能成為死神閃身而入的漏洞。何況,豫C88858此行的時間那么長、行程這么遠、一路的漏洞那么多,死神可以大搖大擺地走過來……故此,將《調查報告》重點部分予以呈現(xiàn),重在提醒。
該《調查報告》總共1.7萬字,共分為四個部分:
一、事故發(fā)生經過及應急處置情況
二、事故相關情況
(一)事故車輛情況。
(二)事故車輛駕駛人情況
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(四)事故車輛沖撞情況
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(六)相關企業(yè)情況
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三、事故原因及性質
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?。ǘ╅g接原因
(三)有關責任單位存在的主要問題
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四、對有關責任人員和單位的處理意見
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(二)移交司法機關人員(28人)
?。ㄈ┙ㄗh給予黨政紀處分人員(32人)
?。ㄋ模┙ㄗh給予行政處罰單位和人員
?。ㄎ澹┙ㄗh由企業(yè)給予內部問責處理的人員
(六)其他建議
現(xiàn)場與真相:事故現(xiàn)場的蛛絲馬跡
《調查報告》客觀描述了事故現(xiàn)場及相關情況,這些成為此后事故原因分析的依據。相關描述和調查情況如下:
“該車由聶電周、崔樂民等10人合伙出資購買,以洛陽交運集團的名義辦理車輛登記手續(xù)和營運資質并進行統(tǒng)一管理,實際由聶電周與洛陽交運集團通過簽訂承包合同的方式經營?!薄?月9日,川AE0611號臥鋪客車因故障停在洛陽不能繼續(xù)出行,由豫C88858號大客車臨時頂替發(fā)往成都并從成都返回?!?
“事故路段施工圖設計時間為2000年12月至2002年10月,事故路段的橋隧銜接方式、道路線形、平縱橫指標、交通標志及照明設施設置等均符合當時的相關標準規(guī)范要求。事發(fā)時,橋梁路面與隧道之間沒有設置過渡銜接設施?!?
“車頭左前上部撞擊在端墻上的警告標牌中上位置,警告標牌下方的黃色閃爍警示燈被撞壞,現(xiàn)場路面未見制動和側滑印痕?!?
漏洞里溜進死神:客運多環(huán)節(jié)存在問題
《調查報告》顯示,該起事故中客運管理多個環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏洞,其中存在著事故車輛頂班發(fā)車、出站駕駛人與實際駕駛人不符、事故車輛違規(guī)辦理臨時客運標志牌、管理機構違規(guī)發(fā)放臨時客運標志牌、發(fā)車手續(xù)不全、站點檢查不嚴、跨省溝通協(xié)調缺失等多個問題。
詳細情況如下:
“經查,四川汽運成都四公司2017年8月8日填寫的川AE0611號臥鋪客車《四川省超長線路客運派車通知單》上顯示,該車駕駛人為王百明和秦喜偉,與實際出站的駕駛人不符。”
“2017年8月9日,川AE0611號臥鋪客車到達洛陽后因故障需要維修,不能繼續(xù)發(fā)車。當日8時許,聶電周在未將相關情況報告給四川汽運成都四公司和洛陽交運集團客運八公司的情況下,私自找到洛陽交運集團客運六公司經理助理兼經營科長高水立,申請將自己承包的豫C88858號大客車頂班發(fā)車,填寫了臨時客運標志牌申請表并提供了相關證件材料明確頂班駕駛人為聶電周、張海波、董雙全。高水立在未與全部3名駕駛人見面的情況下,直接提供了一張有洛陽交運集團客運六公司經理李海濤簽名的空白駕駛人安全責任書并加蓋六公司公章,3名駕駛人均未在責任書上簽字。此后,張海波攜帶申請材料,前往洛陽交運集團客運總公司客運處蓋章,之后再提供給洛陽市道路運輸管理局駐錦遠汽車站監(jiān)督員雪繼鋒,為豫C88858號大客車辦理了臨時客運標志牌。”
“2017年8月9日10時許,張海波攜帶臨時客運標志牌、缺少3名駕駛員簽名的安全責任書以及相關證件到錦遠汽車站辦理了報班發(fā)車手續(xù)。8月9日12時,豫C88858號大客車在錦遠汽車站發(fā)車。經查,該車出站時僅有王百明和秦喜偉兩名駕駛人的簽名,秦喜偉簽名系偽造?!?
8月10日8時46分,王百明駕駛豫C88858號大客車到達成都市城北客運中心。此后,王百明在沒有進行車輛例檢的情況下辦理了報班發(fā)車手續(xù)。當日14點01分,該車由馮公浩駕駛從城北客運中心出發(fā)。出站時,城北客運中心出站安檢員秦波上車進行了檢查,但沒有嚴格檢查相關證件、沒有認真核對出站乘客人數(shù),駕駛人馮公浩、王百明也沒有在出站登記表上簽字確認。該車出站時實際為41人,其中19人未購票上車。
經查,四川汽運成都四公司8月10日上午發(fā)現(xiàn)川AE0611號臥鋪客車因故障壞在洛陽,但沒有就車輛頂班事宜與線路對開公司洛陽交運集團客運八公司及城北客運中心進行溝通協(xié)調。
對于行業(yè)之前關注的問題——路是不是造成這起事故的最主要因素?除了之前提到的事故現(xiàn)場情況中提到的“事發(fā)時,橋梁路面與隧道之間沒有設置過渡銜接設施?!敝?,《調查報告》進一步指明:“2015年2月10日,京昆高速公路1153公里至1172公里路段(包含本次事故地點1164公里867米處)被公安部列為2014年度‘全國十大高危路段’。對此,陜西省公路局于2015年3月20日下發(fā)通知,要求陜西高速集團盡快委托具有相應資質的咨詢單位,對高速公路事故多發(fā)路段認真分析原因,提出切實有效措施消除安全隱患。經查,陜西高速西漢公司于2015年底完成了安全隱患整治工作,但未在事故地點采取治理措施?!?
人、車、路:并未界定事故主要原因
因為“前因后果”以及事故發(fā)生后眾多推測和質疑,也讓“事故原因及性質”這一部分內容成為公眾和行業(yè)關注的焦點。與去年1月發(fā)布的《湖南郴州宜鳳高速“6·26”特別重大道路交通事故調查報告》不同,此次《調查報告》并界定事故的主要原因”,而是將原因分為“直接原因”和“間接原因”兩條。
其中,“直接原因“指向車輛駕駛人的“疲勞駕駛”和“車輛超速行駛”?!伴g接原因”指向的是“現(xiàn)場路面”、車輛質量、企業(yè)、安全監(jiān)管、洛陽市人民政府(事故車輛所在地)
《調查報告》顯示,該事故的直接原因是:“事故車輛駕駛人王百明行經事故地點時超速行駛、疲勞駕駛,致使車輛向道路右側偏離,正面沖撞秦嶺1號隧道洞口端墻”。具體分析如下:
一是駕駛人疲勞駕駛。經查,自8月9曰12時至事故發(fā)生時,王百明(事發(fā)時事故車輛駕駛人,已在事故中死亡)沒有落地休息,事發(fā)前已在夜間連續(xù)駕車達2小時29分。且7月3日至8月9日的38天時間里,王百明只休息了一個趟次(2天),其余時間均在執(zhí)行川AE0611號臥鋪客車成都往返洛陽的長途班線運輸任務,長期跟車出行導致休息不充分。此外,發(fā)生碰撞前駕駛人未采取轉向、制動等任何安全措施,顯示王百明處于嚴重疲勞狀態(tài)。
二是事故車輛超速行駛。經鑒定,事故發(fā)生前車速約為80公里/小時至86公里/小時,高于事發(fā)路段限速(大車為60公里/小時),超過限定車速33%至43%。
另經技術鑒定,排除了駕駛人身體疾病、酒駕、毒駕、車輛故障以及其他車輛干擾等因素導致大客車失控碰撞的嫌疑。
“間接原因”具體如下:
一是事故現(xiàn)場路面視認效果不良。經查,事發(fā)當晚事發(fā)地點所在橋梁右側的5個單臂路燈均未開啟,加速車道與貨車道之間分界線局部磨損(約40米),寬度不滿足要求1(實際寬度為20厘米)。在夜間車輛高速運行的情況下,駕駛人對現(xiàn)場路面的視認情況受到一定影響。
二是車輛座椅受沖擊脫落。經對同型號車輛座椅強度進行靜態(tài)加載試驗表明,當拉力超過7000牛頓時(等效車速約為50公里/小時),座椅即會整體脫落。此次事故中大客車沖撞時速超過80公里/小時,導致車內座椅除最后一排外全部脫落并疊加在一起,乘客基本被擠壓在座椅中間。
三是有關企業(yè)安全生產主體責任不落實。洛陽交運集團和四川汽運成都公司道路客運源頭安全生產管理缺失,沒有嚴格執(zhí)行頂班車管理、駕駛人休息、車輛動態(tài)監(jiān)控等制度,違法違規(guī)問題突出;洛陽錦遠汽車站和成都城北客運中心在車輛例檢、報班發(fā)車、出站檢查等環(huán)節(jié)把關不嚴,導致事故車輛違規(guī)發(fā)車運營。陜西高速集團未認真組織開展事發(fā)路段的道路養(yǎng)護和安全隱患排查整治工作。
四是地方交通運輸、公安交管等部門安全監(jiān)管不到位。洛陽市、成都市交通運輸部門未嚴格加強道路客運企業(yè)及客運站的安全監(jiān)督檢查,對相關企業(yè)存在的安全隱患問題督促整改不力;洛陽市公安交管部門對運輸企業(yè)動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)記錄的交通違法信息未及時全面查處;事故車輛沿途相關交通運輸部門對站外上客等違法行為查處不力,公安交管部門對超速違法行為查處不力;陜西省公路部門對事發(fā)路段安全隱患排查整改不到位的問題審核把關不嚴。
五是洛陽市人民政府落實道路運輸安全領導責任不到位,沒有有效督促指導洛陽市交通運輸部門依法履行道路運輸安全監(jiān)管職責。
細節(jié)是魔鬼:責任單位存在的主要問題
《調查報告》顯示,該起事故的責任單位共計17個,分屬河南、四川和陜西三省。其中,河南(5家)和四川(8家)的單位主要是道路運輸?shù)钠髽I(yè)和相關管理部門。陜西(4家)分別涉及道路設計單位、道路運營企業(yè)和相關管理部門(其中1家為交警)。
相關問題具體如下:
河南省
1.洛陽交運集團及相關分公司。
?。?)錦遠汽車站未嚴格落實車輛報班發(fā)車制度,在駕駛人未全部到場、相關證件材料不全的情況下,違規(guī)為豫C88858號大客車辦理了報班手續(xù);違反規(guī)定,沒有對出站檢查人員進行培訓;違反規(guī)定,出站檢查人員未認真核對豫C88858號大客車駕駛人信息,出站登記表記錄存在代簽字問題。
?。?)洛陽交運集團客運總公司及其分公司違反規(guī)定,未組織監(jiān)控人員開展崗位培訓,相關人員未經考核即上崗工作;動態(tài)監(jiān)控平臺未按規(guī)定設立超速行駛限值,對動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的客運車輛多次超速、長時間疲勞駕駛等報警信息未及時按規(guī)定糾正并報告公安機關交通管理部門;對頂班車輛申請材料審核把關不嚴格,在豫C88858號大客車辦理頂班手續(xù)過程中未按規(guī)定與四川汽運成都四公司及錦遠汽車站進行溝通;駕駛員日常安全教育流于形式,安全責任和意識不強。
?。?)洛陽交運集團未有效組織下屬單位開展安全隱患排查整治工作;該公司2017年發(fā)生福建三明福銀高速“2?8”較大道路交通事故后,未深刻汲取事故教訓并切實落實整改措施。
2.洛陽市道路運輸管理局。
未嚴格按有關規(guī)定加強對客運企業(yè)的安全監(jiān)督檢查,對洛陽交運集團長期存在的車輛出站檢查流于形式、承包經營車輛“以包代管”,錦遠汽車站不按規(guī)定進行出站檢查等問題檢查和督促整改不力。未按有關規(guī)定對客運企業(yè)動態(tài)監(jiān)控工作進行監(jiān)督,對洛陽交運集團未按規(guī)定設置衛(wèi)星定位監(jiān)控報警值,不按規(guī)定糾正并查處GPS監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的大量車輛超速行駛、疲勞駕駛等問題督促整改不力。對臨時線路牌審核發(fā)放工作不夠重視,相關管理制度不健全。
3.洛陽市交通運輸局。
未嚴格按照有關規(guī)定指導督促檢查全市道路客運安全檢查和隱患排查治理工作;未有效履行公路運輸市場監(jiān)督管理職責,在組織的客運市場安全檢查抽查中未發(fā)現(xiàn)洛陽交運集團違規(guī)處理動態(tài)監(jiān)控信息、承包經營車輛“以包代管”等問題。
4.洛陽市公安局交警支隊。
未嚴格按照有關規(guī)定開展車輛動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)執(zhí)法工作,未及時查處車輛動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的洛陽交運集團車輛多次超速、疲勞駕駛等違法行為并督促企業(yè)整改。對駕駛員安全培訓教育工作不力。
5.洛陽市人民政府。
未嚴格按照有關規(guī)定b加強對道路運輸安全工作的領導,未有效督促指導洛陽市交通運輸部門依法履行道路運輸安全監(jiān)管職責。
陜西省
6.陜西高速集團及下屬單位。
(1)秦嶺管理所未按照要求開展日常巡查工作,在沒有經過專項論證的情況下,憑經驗長期關閉事發(fā)路段引道照明燈。
?。?)陜西高速西漢公司對秦嶺管理所未開啟事發(fā)路段引道照明燈的問題失察;在2014年西漢高速公路養(yǎng)護中修工程施工圖設計審查中,未發(fā)現(xiàn)事發(fā)路段加速車道與貨車道分界線寬度不符合標準要求的問題;在高危路段治理中未全面排查整治京昆高速陜西安康境內1153公里至1172公里路段安全隱患,未按照標準在隧道入口與橋梁連接部位增設防護導流設施。
?。?)陜西高速集團未認真貫徹落實有關規(guī)定未嚴格執(zhí)行技術標準,對2014年西漢高速公路養(yǎng)護中修工程施工圖設計審查中事發(fā)路段加速車道與貨車道分界線寬度不符合標準的問題失察。對陜西高速西漢公司在高危路段治理中未全面排查整治道路安全隱患的問題失察。
7.西安公路研究院
在2014年西漢高速公路養(yǎng)護中修工程施工圖設計時,未按標準設計事發(fā)路段加速車道與貨車道分界線寬度,沒有對事發(fā)路段加速車道與貨車道分界線寬度是否符合標準開展符合性核查。
8.陜西省公路局
未認真貫徹落實有關規(guī)定,對陜西高速集團在高危路段治理中未全面排查整改京昆高速陜西安康境內1153公里至1172公里路段安全隱患的問題審核把關不嚴。
9.安康市公安局交通警察支隊高速公路交通警察大隊(以下簡稱安康市公安局交警支隊高速大隊)
違反有關規(guī)定,未及時維護更新測速設備,導致2015年底以來京昆高速安康段無正常使用的測速設備,無法有效查處超速違法行為。對所屬秦寧中隊違反有關規(guī)定和上級通知、暫停夜間聯(lián)勤聯(lián)動巡查的問題失察,對京昆高速安康段夜間巡邏管控力度不足。
四川省
10.富臨運業(yè)成都公司及相關分公司。
?。?)城北客運中心未按規(guī)定對進站發(fā)班客車進行車輛安全例檢;未嚴格執(zhí)行車輛頂班制度,為非本站發(fā)車的豫C88858號大客車錄入車輛信息并允許其頂替川AE0611號臥鋪客車報班發(fā)車;沒有認真對進站乘車旅客的身份進行查驗,允許未購票乘客進入發(fā)車區(qū);出站口門檢人員未按規(guī)定查驗駕駛人身份,未認真清點乘客人數(shù),駕駛人出站簽字存在代簽等問題。
?。?)富臨運業(yè)成都公司違反規(guī)定,將城北客運中心安全管理機構與富臨運業(yè)成都公司的安全管理機構進行精簡合并,導致城北客運中心無安全管理機構、無專職安全管理人員,車輛報班、安全例檢、進站驗票等關鍵崗位人員配備不足、設置不合理。
11.四川汽運成都公司及相關分公司。
?。?)四川汽運成都四公司對公司所屬的超長班線客車包而不管,沒有按規(guī)定與駕駛人簽訂勞動合同,未按規(guī)定認真組織開展出車前安全告誡,對車輛承包人使用非本公司駕駛員的問題失管,未合理安排運輸任務防止客運駕駛人疲勞駕駛。
?。?)四川汽運成都公司對安全生產工作重視程度不足,對超長班線客車和駕駛人的安全管理缺失,對四分公司存在的安全隱患問題失管。
12.成都市道路運輸管理處城北管理所。
未嚴格執(zhí)行有關規(guī)定未認真落實對城北客運中心的安全監(jiān)督檢查職責,對城北客運中心長期存在的安全管理問題未采取有效措施督促整改。違反規(guī)定,未按職責收集并向成都市道路運輸管理處上報城北客運中心長期允許未經安全檢查車輛發(fā)車、旅客進站驗票不規(guī)范等需要給予行政處罰的違法問題。
13.成都市道路運輸管理處。
未嚴格執(zhí)行有關規(guī)定在組織開展全市道路運輸市場監(jiān)管過程中,沒有及時發(fā)現(xiàn)城北客運中心管理混亂、存在重大安全隱患的問題。未按規(guī)定責令城北客運中心限期改正長期存在的安全管理環(huán)節(jié)漏洞。對四川汽車運輸成都公司及其四分公司存在的安全隱患問題失察。對所屬客運管理科、成都市道路運輸管理處城北管理所日常監(jiān)督檢查流于形式的問題失察。
14.成都市交通運輸委員會。
未嚴格執(zhí)行有關規(guī)定,未按職責監(jiān)督成都市道路運輸管理處依法履行對道路客運企業(yè)和場站的監(jiān)管職責,未認真督促成都市道路運輸管理處向成都交通執(zhí)法總隊移交城北客運中心站內需要給予處罰的證據材料,對成都市道路運輸管理處日常安全監(jiān)督檢查過程中未認真履職造成安全隱患的問題失察。
15.成都市新都區(qū)交通運輸行政執(zhí)法大隊。
違反規(guī)定,對轄區(qū)內長期存在的高速公路過境客車不按批準站點???、不按規(guī)定線路行駛等違法行為查處不力。
16.德陽市羅江縣交通運輸局道路運輸管理所。
違反規(guī)定,對轄區(qū)內長期存在的高速公路過境客車不按批準站點停靠、不按規(guī)定線路行駛等違法行為查處不力。
17.綿陽市涪城區(qū)交通運輸局公路運輸管理所。
違反規(guī)定,對轄區(qū)內長期存在的高速公路過境客車不按批準站點???、不按規(guī)定線路行駛等違法行為查處不力。
不是結果的結果:對有關責任人員和單位的處理
根據事故原因調查和事故責任認定,依據有關法律法規(guī)和黨紀政紀規(guī)定,對事故有關責任人員和責任單位提出處理意見:
事故發(fā)生以來,司法機關已對28人立案偵查。其中,公安機關以涉嫌重大責任事故罪立案偵查15人,檢察機關以涉嫌玩忽職守罪立案偵查13人。對檢察和公安機關已立案偵查的中共黨員或行政監(jiān)察對象,具備條件的及時按照管理權限作出黨紀政紀處分決定,暫不具備作出黨紀處分條件且已被依法逮捕的中共黨員,由有管轄權限的黨組織及時中止其表決權、選舉權和被選舉權等黨員權利。
根據調查事實,依據《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條、三十八條、《行政機關公務員處分條例》第二十條《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條等規(guī)定,建議對14個涉責單位的32名責任人員(河南省13人、陜西省10人、四川省9人)給予黨政紀處分。在32名責任人員中,建議給予行政記過處分9人,記過處分4人,行政記大過處分9人;行政降級處分6人,降低崗位等級處分1人,均同時給予黨內嚴重警告處分;行政撤職處分1人,撤職處分1人,均同時給予撤銷黨內職務處分;黨內嚴重警告處分1人。
事故調查組建議對事故有關企業(yè)及主要負責人的違法違規(guī)行為給予行政處罰,并對相關企業(yè)責任人員給予內部問責處理。
事故調查組建議責成河南省、陜西省人民政府向國務院作出深刻檢查。
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